Noiva da Colina - Corretora de Seguros

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Formulário para solicitação de orçamento

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Orçamento seguro de autos

Dados Pessoais

Cliente:

Data de nascimento: Sexo:

CPF: RG:

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Endereço residencial: Nº: Complemento:

Bairro: CEP: Cidade: UF:

Telefone Residencial: Telefone para Recado: Falar com: Celular

E-mail:

Dados Veículo

Marca/Modelo: Ano/Mod:

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Placa: IS Casco: Combustível: Portas

Chassi: Bônus: Antifurto:

Dados Complementares

Nome do condutor habitual:

CPF: RG:

Data de nascimento do condutor habitual: Sexo:

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Estado civil do condutor habitual: Garagem no trabalho:

Sim Não Não Utiliza

Garagem na residência: Garagem na faculdade:

Sim Não

Sim Não Não Utiliza

Cidade de maior circulação: Guiado por pessoas de 18/25 anos? Uso:

Observações:

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Orçamento seguro empresarial

Prezado cliente, para esta modalidade de seguro as informações sobre seu perfil devem ser coletadas por um de nossos consultores. Assim, pedimos que você preencha um formulário padrão com as informações básicas para que possamos entrar em contato para elaboração deste orçamento: Se preferir ligue para nossa Central de Atendimento (19) 3434-4666 ou venha nos fazer uma visita, teremos o maior prazer em recebê-lo.